为认真落实省医保局等五部门联合印发《2023年四川省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》、广元市卫生健康委员会等七部门《关于印发<广元市医药领域腐败问题集中整治工作实施方案>的通知》、广元市朝天区卫生健康局等五部门《关于印发<广元市朝天区医药领域腐败问题集中整治工作实施方案>的通知》要求，持续推动常态化医保基金监管，严厉打击各类欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实维护医保基金安全。现面向社会各界和广大人民群众广泛征集涉嫌医保领域违规违法问题线索，望广大人民群众积极踊跃提供相关线索。

一、举报线索范围

（一）定点医疗机构

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保基金；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.分解住院、挂床住院；

5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

9.其他骗取医保基金支出的行为。

（二）定点零售药店

1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡) 采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

7.其他骗取医保基金支出的行为。

（三）参保人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.其他骗取医保基金支出的行为。

（四）职业骗保团伙

1.违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

2.非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

3.协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（五）异地就医

1.定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

2.定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

3.定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

4.定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

二、举报线索方式

广大人民群众和社会各界可以通过电话、信件、邮箱或来访等形式举报上述征集范围内的案件线索。

1.举报电话：0839-8622305 0839-8625801

2.邮寄地址：广元市朝天区医疗保障局（广元市朝天区朝天镇军师街56号）

三、保护及奖励措施

区医疗保障局将依法及时做好线索核查处理工作，并对举报人个人信息严格保密，依法保护举报人合法权益。对泄露信息或打击报复举报人的，依法从严、从重惩处；对提供线索协助相关部门查处违规违法行为的，按照相关规定给予奖励;对包庇、纵容违法犯罪分子或恶意举报、诬告陷害他人的，依法追究有关法律责任。举报奖励按相关规定执行。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。奖励金额按照案值10万元(含10万元)以下部分奖励2%，10万元至100万元(含100万元)部分奖励1.5%，100万元至1000万元(含1000万元)部分奖励1%，1000万元以上部分奖励0.5%计算，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。举报奖励将在案件结案或依法移送司法机关完成刑事责任追究后的十五个工作日内按有关程序发放。

本通告自发布之日起施行，在新通告发布之前长期有效。

广元市朝天区医疗保障局

2023年8月30日