重性精神疾病患者管理服务工作自 2009 年开始纳入国家基本公共卫生服务项目，至今已有 5年多时间。然而，由于种种原因，我省的重性精神病患者健康管理服务工作质量一直处于欠佳状态，尤其在广大边远山区，专业人员缺乏，技术能力较低，工作亟待提高。广元市朝天区在当地卫生行政部门高度重视下，积极探索出了一套适合山区的重性精神病患者的健康管理模式。

　　建立健全沟通协作机制，多途径获取重性精神病患者信息

　　广元市朝天区建立健全了区级相关部门、各乡镇的沟通协调机制，凝聚了合力。区级相关部门及各医疗卫生单位信息互通，最大限度发挥整体优势，切实将重性精神病人的排查、服务、管控等工作落到了实处。全区形成了政府主导，卫生、财政、民政、公安、妇联、残联等多部门共同参与的重性精神疾病防治格局。

　　基层医疗卫生机构通过精神卫生专业机构、派出所、居委会、村医、家属、群众等多种途径，有效获取当地重性精神病患者信息：1.广元市精卫中心及时将出院病人、确诊患者的信息反馈给基层医疗卫生机构；2.派出所负责管理肇事肇祸的重性精神病患者，与基层医疗卫生机构建立了每月信息交换机制，为了保证信息交换的有效性、及时性，广元市朝天区基层医疗卫生机构还开发了“重精患者信息管理交换工作记录表”，每月定期登记填写，交换重性精神病患者信息；3.居委会充分发挥基层政府职能，为基层医疗卫生机构开展重性精神病患者健康管理服务提供支持；4.村医在日常工作中，随时注意摸底走访，发现了疑似重性精神疾病患者及时向基层医疗卫生机构报告；5.重性精神病患者家属积极配合基层医疗卫生机构，自行报告家中的疑似重性精神病患者；6.群众随时留意，主动向基层医疗卫生机构报告相关线索。

　　有效开展动态管理，不断提高管理质量

　　规范开展分类动态随访。基层医疗卫生机构严格按照患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类动态随访：病情稳定的患者每季度随访一次；病情不稳定的患者，根据危险性评估等级，月月随访、周周随访，必要时每天随访（可以电话随访），密切关注患者病情变化。对被评估为高风险等级、具有肇事肇祸危险倾向的贫困重性精神疾病患者，制定相应管理方案，在市精神卫生中心专家的指导下，实施药物治疗；各村卫生室根据病情变化，定期开展随访；在随访过程中对患者进行全面细心观察，同时向患者家属进行耐心、仔细的询问，以便于全面了解患者近期病情变化。必要时，在不泄露患者隐私的情况下，也可向邻里了解患者情况。及时将患者信息进行记录、汇总、上报，并在专科医师的指导下进行用药指导，力争把患者可能出现的肇事肇祸行为遏制在萌芽状态，做到早发现、早防范。

　　为了清楚明了的掌握随访情况，基层医疗卫生机构还自行设计了“重精患者随访记录本”，做到随访工作心中有数。

　　尽力提高重精患者体检率。广元市朝天区积极发动村医，动员重性精神病患者接受体检，定期对服药患者定期督促进行血常规、肝功、心电图等项目检查，以防药物对患者身体造成损害引起医患纠纷。

　　加强对家属健康教育指导力度。为了使患者在家庭中能够得到好的护理，让家属懂得更多的家庭护理常识，通过多种形式对家属开展健康教育，如举办家属座谈会、健康教育培训会，上门随访指导等，向家属讲解常见病种的基本知识，日常护理注意事项，患者生活、治疗及家属日常陪护技巧，发生危险行为时的自我防范技能等。

　　为了加强痕迹管理，基层医疗卫生机构还自行设计了“重精患者家属护理教育登记本”，对上门健教工作进行记录。

　　规范建立重精患者健康档案，摆放整齐，便于管理

　　基层医疗卫生机构对每 1 例确诊的重性精神疾病患者立即建立居民健康档案，进行基础管理。所有健康档案摆放有序。每份健康档案用拉杆夹装好，放入档案袋，个人档案有目录，相关资料整理有序，顺利有逻辑性、有连续性，相关表单严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》的要求进行填写，记录整洁，基本无漏项、错项。同时，为了使重精管理工作更加规范有序，广元市朝天区基层医疗卫生机构还建立了一些管理性文件，如：管理治疗团队登记表、疑似病人登记表、确诊病人登记表。所有管理性文件用文件夹装订，上墙管理。

　　综上所述，广元市朝天区通过整合社会资源，有效开展患者的动态管理，规范管理患者档案三大措施，将重性精神病患者的健康管理落到实处，解决了基本公共卫生服务项目实施中的一大难题。

注：该文2014年7月1日刊发于四川省促进基本公共卫生服务均等化指导中心内部刊物《基本公共卫生服务工作快讯》第 1 期。